平陰縣人民政府辦公室關(guān)于印發(fā)平陰縣城鄉(xiāng)醫(yī)療救助及重特大疾病醫(yī)療救助辦法的通知
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平陰縣人民政府辦公室
關(guān)于印發(fā)平陰縣城鄉(xiāng)醫(yī)療救助及重特大疾病
醫(yī)療救助辦法的通知
平政辦發(fā)〔2016〕5號(hào)
各鎮(zhèn)人民政府，各街道辦事處，平陰工業(yè)園區(qū)，縣政府有關(guān)部門(mén)：
《平陰縣城鄉(xiāng)醫(yī)療救助及重特大疾病醫(yī)療救助辦法》已經(jīng)縣政府研究同意，現(xiàn)印發(fā)給你們，請(qǐng)遵照?qǐng)?zhí)行。
平陰縣人民政府辦公室
2016年5月19日
平陰縣城鄉(xiāng)醫(yī)療救助及重特大疾病醫(yī)療救助辦法
第一章 總 則
第一條 為進(jìn)一步完善我縣城鄉(xiāng)醫(yī)療救助制度，規(guī)范醫(yī)療救助辦事程序，根據(jù)《山東省社會(huì)救助辦法》等相關(guān)規(guī)定，結(jié)合我縣實(shí)際,制定本辦法。
第二條 本辦法所稱(chēng)城鄉(xiāng)醫(yī)療救助制度，是指政府和社會(huì)對(duì)符合救助條件的城鄉(xiāng)困難群眾，依據(jù)規(guī)定的方式、程序和標(biāo)準(zhǔn)，資助其參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)，給予醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助和診療優(yōu)惠的制度。
第三條 城鄉(xiāng)醫(yī)療救助遵循以下原則：
（一）醫(yī)療救助水平與經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展、財(cái)政支付能力相適應(yīng)；
（二）醫(yī)療救助制度與城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度相銜接;
（三）以住院和重特大疾病救助為主，兼顧門(mén)診救助；
（四）政府救助、社會(huì)幫扶與個(gè)人負(fù)擔(dān)相結(jié)合；
（五）救助標(biāo)準(zhǔn)與籌資規(guī)模相適應(yīng)，與個(gè)人負(fù)擔(dān)能力相適應(yīng)，實(shí)行分類(lèi)分段救助；
（六）公開(kāi)透明，公平公正，及時(shí)便捷，救急救難。
第四條 城鄉(xiāng)醫(yī)療救助由縣民政部門(mén)牽頭管理和實(shí)施。
縣財(cái)政、人社、衛(wèi)計(jì)等部門(mén)（以下簡(jiǎn)稱(chēng)醫(yī)療救助管理部門(mén)），根據(jù)職責(zé)分工配合做好有關(guān)工作。
鎮(zhèn)人民政府（街道辦事處）及其下轄村委會(huì)（社區(qū)居委會(huì)），協(xié)助開(kāi)展醫(yī)療救助相關(guān)服務(wù)工作。
第二章 醫(yī)療救助服務(wù)機(jī)構(gòu)
第五條 縣內(nèi)持有合法執(zhí)業(yè)許可證明并已取得城鄉(xiāng)居民醫(yī)保、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)資格的醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為定點(diǎn)醫(yī)療救助服務(wù)機(jī)構(gòu)。
第六條 定點(diǎn)醫(yī)療救助服務(wù)機(jī)構(gòu)按照縣醫(yī)療救助管理部門(mén)制定的規(guī)章制度和工作職責(zé)開(kāi)展醫(yī)療救助工作。
定點(diǎn)醫(yī)療救助服務(wù)機(jī)構(gòu)應(yīng)加強(qiáng)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育，加強(qiáng)對(duì)救助對(duì)象用醫(yī)、用藥管理，幫助救助對(duì)象合理用醫(yī)、用藥，節(jié)約成本,科學(xué)使用救助資源。
定點(diǎn)醫(yī)療救助服務(wù)機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)建立“一站式”即時(shí)結(jié)算服務(wù)平臺(tái)，設(shè)立醫(yī)療救助專(zhuān)門(mén)窗口，設(shè)置標(biāo)識(shí)牌，配備工作人員和相關(guān)設(shè)備，開(kāi)展“一站式”即時(shí)結(jié)算服務(wù)工作。
第三章 醫(yī)療救助對(duì)象、方式和標(biāo)準(zhǔn)
第七條 凡持有我縣城鄉(xiāng)居民戶口、居住在我縣境內(nèi)的參保的以下對(duì)象作為醫(yī)療救助對(duì)象：
（一）城鄉(xiāng)居民最低生活保障對(duì)象；
（二）特困供養(yǎng)人員；
（三）社會(huì)散居孤兒；
（四）城市三無(wú)人員；
（五）低收入家庭成員（指收入高于城鄉(xiāng)低保標(biāo)準(zhǔn)且低于低保標(biāo)準(zhǔn)1.5倍的家庭成員）；
（六）其他困難家庭成員（指因病造成生活特別困難的家庭成員）。
符合本條（一）、（二）、（三）、（四）項(xiàng)規(guī)定的人員屬于我縣重點(diǎn)救助對(duì)象。
第八條 有下列情形之一的，不屬于醫(yī)療救助范圍：
（一）未經(jīng)定點(diǎn)醫(yī)院批準(zhǔn)，在非定點(diǎn)醫(yī)院住院治療發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用；
（二）不能提供定點(diǎn)醫(yī)院的診斷病歷、診斷證明、住院憑證，以及應(yīng)提供而不提供有關(guān)醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)、減免、補(bǔ)助憑證的；
（三）隔年度發(fā)生的住院及門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用；
（四）因違法犯罪、交通肇事、自殺自殘、酗酒、生產(chǎn)安全事故、美容等行為發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用。
第九條 如出現(xiàn)重大流行性疾病等公共醫(yī)療突發(fā)事件，需民政部門(mén)給予醫(yī)療救助的，按上級(jí)有關(guān)政策給予應(yīng)急醫(yī)療救助。
第十條 城鄉(xiāng)醫(yī)療救助堅(jiān)持以住院救助為主，兼顧門(mén)診救助，根據(jù)救助對(duì)象的不同醫(yī)療需求，綜合考慮患病家庭負(fù)擔(dān)能力和自負(fù)費(fèi)用，分類(lèi)分段設(shè)置重特大疾病醫(yī)療救助比例和最高救助限額。主要方式包括：
（一）資助參保。按照政策規(guī)定，由政府資助農(nóng)村特困供養(yǎng)對(duì)象、城鄉(xiāng)最低生活保障對(duì)象等參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)應(yīng)繳納的全部費(fèi)用。
（二）門(mén)診救助。對(duì)因患慢性病需要長(zhǎng)期服藥或患重特大疾病需要長(zhǎng)期門(mén)診治療，導(dǎo)致自負(fù)費(fèi)用較高的重點(diǎn)醫(yī)療救助對(duì)象，按照我縣居民基本醫(yī)療保障政策確定的門(mén)診慢性病和門(mén)診大病范圍，在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診給予門(mén)診救助。政策規(guī)定范圍內(nèi)自負(fù)費(fèi)用超過(guò)一千元以上的部分按照20％標(biāo)準(zhǔn)給予救助，每人每年累計(jì)救助金額不超過(guò)二千元。
（三）住院救助。救助對(duì)象的住院醫(yī)療費(fèi)用，在扣除各種醫(yī)療保險(xiǎn)（報(bào)銷(xiāo)）補(bǔ)償、醫(yī)療機(jī)構(gòu)減免和社會(huì)捐助后，年度內(nèi)對(duì)政策規(guī)定范圍內(nèi)的住院費(fèi)用，按照以下標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行救助：
1.農(nóng)村特困供養(yǎng)人員按照自負(fù)費(fèi)用的100%給予救助；
2.城鄉(xiāng)居民最低生活保障對(duì)象、社會(huì)散居孤兒、城市三無(wú)人員按照自負(fù)費(fèi)用的70%給予救助；
3.低收入家庭成員自負(fù)費(fèi)用超過(guò)一萬(wàn)元以上的部分按照20%標(biāo)準(zhǔn)給予救助；
4.其他困難家庭成員自負(fù)費(fèi)用超過(guò)二萬(wàn)元以上的部分按照20%標(biāo)準(zhǔn)給予救助。
享受住院救助的重點(diǎn)救助對(duì)象每人每年累計(jì)救助金額不超過(guò)一萬(wàn)五千元，其余救助對(duì)象每人每年累計(jì)救助金額不超過(guò)一萬(wàn)元。
（四）重特大疾病救助。對(duì)患有重特大疾病的救助對(duì)象，在當(dāng)年醫(yī)療救助的基礎(chǔ)上實(shí)行醫(yī)療二次救助，具體標(biāo)準(zhǔn)為：
1.重點(diǎn)救助對(duì)象在醫(yī)療救助后政策規(guī)定范圍內(nèi)，個(gè)人自負(fù)住院醫(yī)療費(fèi)用在三萬(wàn)（含三萬(wàn)元）以下的，按照10%標(biāo)準(zhǔn)救助；個(gè)人自負(fù)住院醫(yī)療費(fèi)用在三至五萬(wàn)元（含五萬(wàn)元）的，按照20%標(biāo)準(zhǔn)救助；個(gè)人自負(fù)住院醫(yī)療費(fèi)用在五至七萬(wàn)元（含七萬(wàn)元）的，按照25%標(biāo)準(zhǔn)救助；個(gè)人自負(fù)住院醫(yī)療費(fèi)用七萬(wàn)元以上的，按照30%標(biāo)準(zhǔn)救助。
2.其他救助對(duì)象在醫(yī)療救助后政策規(guī)定范圍內(nèi)，個(gè)人自負(fù)住院醫(yī)療費(fèi)用在三至五萬(wàn)元（含五萬(wàn)元）的，按照10%標(biāo)準(zhǔn)救助；個(gè)人自負(fù)住院醫(yī)療費(fèi)用在五至七萬(wàn)元（含七萬(wàn)元）的，按照15%標(biāo)準(zhǔn)救助；個(gè)人自負(fù)住院醫(yī)療費(fèi)用七萬(wàn)元以上的，按照20%標(biāo)準(zhǔn)救助。
重特大疾病醫(yī)療救助每人每年累計(jì)救助金額不超過(guò)五萬(wàn)元。
第四章 醫(yī)療救助的程序
第十一條 建立醫(yī)療救助與城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)相互銜接的信息共享平臺(tái)，加強(qiáng)在經(jīng)辦管理、住院就醫(yī)信息、費(fèi)用結(jié)算等方面的銜接，簡(jiǎn)化救助程序，提高救助效率。
第十二條 重點(diǎn)救助對(duì)象實(shí)行“一站式”即時(shí)結(jié)算救助，救助對(duì)象只需支付個(gè)人自付費(fèi)用，提高救助效率，方便群眾就醫(yī)。程序如下：
（一）入院備案登記。重點(diǎn)救助對(duì)象憑醫(yī)療救助定點(diǎn)醫(yī)院開(kāi)具的住院通知書(shū)、身份證和城鄉(xiāng)居民最低生活保障證、農(nóng)村特困供養(yǎng)證、兒童福利證原件和復(fù)印件，到醫(yī)療救助定點(diǎn)醫(yī)院專(zhuān)門(mén)服務(wù)窗口進(jìn)行登記備案。窗口工作人員對(duì)救助對(duì)象和有效證件進(jìn)行核實(shí)，確認(rèn)后通過(guò)醫(yī)療救助“一站式”即時(shí)結(jié)算服務(wù)平臺(tái)在網(wǎng)上登記備案，并將復(fù)印件留存。
（二）出院即時(shí)救助。救助對(duì)象出院首先辦理各種醫(yī)療保險(xiǎn)（報(bào)銷(xiāo)）補(bǔ)償手續(xù)，窗口工作人員核實(shí)證明材料后，在“一站式”即時(shí)結(jié)算服務(wù)系統(tǒng)錄入相關(guān)資料、數(shù)據(jù)，系統(tǒng)自動(dòng)計(jì)算醫(yī)療救助金，打印城鄉(xiāng)困難居民醫(yī)療救助結(jié)算單，救助對(duì)象在救助結(jié)算單上簽字，完成醫(yī)療救助即時(shí)結(jié)算。定點(diǎn)醫(yī)院將救助對(duì)象住院收費(fèi)專(zhuān)用票據(jù)和醫(yī)療救助結(jié)算單留存。
第十三條 未能實(shí)行“一站式” 即時(shí)結(jié)算救助的重點(diǎn)救助對(duì)象及其他困難家庭申請(qǐng)醫(yī)療救助，需要進(jìn)行審核審批。程序如下：
（一）申請(qǐng)。由申請(qǐng)人通過(guò)戶籍所在地村（社區(qū)）向鎮(zhèn)（街道）提出書(shū)面申請(qǐng)，并提供身份證、戶口簿、家庭收入狀況、醫(yī)療機(jī)構(gòu)診斷依據(jù)等證件和證明材料和各種醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)單據(jù)。村（社區(qū)）應(yīng)當(dāng)在3日內(nèi)完成材料真實(shí)性調(diào)查并報(bào)鎮(zhèn)（街道）審核。
（二）審核。鎮(zhèn)（街道）應(yīng)當(dāng)在7日內(nèi)完成對(duì)申請(qǐng)人的入戶核實(shí)，準(zhǔn)確了解家庭經(jīng)濟(jì)狀況、醫(yī)療費(fèi)用開(kāi)支等情況，提出審核意見(jiàn)，符合救助條件的，經(jīng)鎮(zhèn)（街道）公示7日無(wú)異議后，報(bào)縣民政局審批；不符合救助條件的，向申請(qǐng)人說(shuō)明理由。
（三）審批?？h民政局應(yīng)當(dāng)在10日內(nèi)完成對(duì)有關(guān)材料的復(fù)查核實(shí)，必要時(shí)開(kāi)展入戶調(diào)查。符合救助條件的，簽署同意批準(zhǔn)意見(jiàn)；不符合救助條件的，簽署不同意批準(zhǔn)意見(jiàn)，并委托鎮(zhèn)（街道）書(shū)面告知申請(qǐng)人并說(shuō)明理由。
第十四條 對(duì)于急需救助的突發(fā)性疾病，在保證對(duì)象真實(shí)、材料準(zhǔn)確的情況下，各審核審批單位可以簡(jiǎn)化相關(guān)程序，縮減救助環(huán)節(jié)和救助時(shí)限。
第十五條 在審查申請(qǐng)人醫(yī)療費(fèi)用時(shí)，應(yīng)當(dāng)扣除單位補(bǔ)助、社會(huì)捐助的醫(yī)療費(fèi)用和參加各種醫(yī)療保險(xiǎn)（報(bào)銷(xiāo)）補(bǔ)償、賠付的醫(yī)療保險(xiǎn)金等。醫(yī)療救助費(fèi)用結(jié)算范圍應(yīng)當(dāng)與城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的（報(bào)銷(xiāo)）補(bǔ)償范圍相銜接，對(duì)超出當(dāng)?shù)爻青l(xiāng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定目錄用藥、診療以及提供醫(yī)療服務(wù)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)療救助基金不予結(jié)算。
第五章 資金籌措及撥付
第十六條 城鄉(xiāng)醫(yī)療救助資金籌集來(lái)源包括上級(jí)撥款、本級(jí)預(yù)算資金、福利彩票資金、慈善資金、社會(huì)捐贈(zèng)、醫(yī)療救助基金形成的利息收入。
醫(yī)療救助資金實(shí)行合理規(guī)劃、科學(xué)使用，如有超支，移至下年，并適時(shí)調(diào)整救助方案。設(shè)立醫(yī)療救助資金專(zhuān)戶、專(zhuān)賬，實(shí)行專(zhuān)項(xiàng)調(diào)撥、專(zhuān)款專(zhuān)用，任何單位和個(gè)人不得擠占、挪用該專(zhuān)項(xiàng)資金。
第十七條 縣民政局會(huì)同縣財(cái)政局按照醫(yī)療救助工作實(shí)際需要，編制醫(yī)療救助資金年度收支計(jì)劃，報(bào)縣政府批準(zhǔn)后執(zhí)行。
第十八條 “一站式”即時(shí)結(jié)算資金實(shí)行季結(jié)算，具體結(jié)算程序?yàn)椋?/span>
（一）“一站式”即時(shí)結(jié)算資金由定點(diǎn)醫(yī)院先行墊付，定點(diǎn)醫(yī)院每季度末對(duì)本季度發(fā)生的醫(yī)療救助資金審核后，將資金結(jié)算報(bào)表和救助對(duì)象資料、住院收費(fèi)專(zhuān)用票據(jù)、城鄉(xiāng)困難居民醫(yī)療救助結(jié)算單，報(bào)縣民政局。
（二）縣民政局對(duì)定點(diǎn)醫(yī)院報(bào)送的材料進(jìn)行復(fù)核，從醫(yī)療救助資金專(zhuān)戶中及時(shí)把本季度的資金劃撥到定點(diǎn)醫(yī)院賬戶。
第六章 部門(mén)分工
第十九條 縣民政、財(cái)政、人社、衛(wèi)計(jì)等部門(mén)及居民大病保險(xiǎn)承辦機(jī)構(gòu)要在參保繳費(fèi)、資金劃撥、財(cái)務(wù)管理、支付結(jié)算、費(fèi)用審核、系統(tǒng)對(duì)接與信息交換等環(huán)節(jié)加強(qiáng)協(xié)作，促進(jìn)醫(yī)療救助與基本醫(yī)療保險(xiǎn)、居民大病保險(xiǎn)、疾病應(yīng)急救助、商業(yè)保險(xiǎn)的有效銜接，確保居民大病保險(xiǎn)覆蓋所有貧困重特大疾病患者，幫助符合條件的困難群眾獲得保險(xiǎn)補(bǔ)償和醫(yī)療救助。
第二十條 縣民政局負(fù)責(zé)城鄉(xiāng)醫(yī)療救助工作的管理和實(shí)施，建立健全各項(xiàng)工作制度，負(fù)責(zé)救助對(duì)象審批，編制醫(yī)療救助資金預(yù)算，負(fù)責(zé)基金管理使用，并做好相關(guān)協(xié)調(diào)工作。
第二十一條 縣財(cái)政局負(fù)責(zé)城鄉(xiāng)醫(yī)療救助基金本級(jí)財(cái)政預(yù)算和醫(yī)療救助工作經(jīng)費(fèi)的預(yù)算落實(shí)以及基金的監(jiān)管工作。
第二十二條 縣衛(wèi)計(jì)局要健全完善疾病應(yīng)急救助制度，指導(dǎo)及監(jiān)督定點(diǎn)醫(yī)療救助服務(wù)機(jī)構(gòu)救助政策的落實(shí)，規(guī)范定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)行為，控制醫(yī)療費(fèi)用不合理支出。定點(diǎn)醫(yī)療救助服務(wù)機(jī)構(gòu)要配合做好醫(yī)療救助“一站式”即時(shí)結(jié)算工作。
對(duì)因?qū)徍税殃P(guān)不嚴(yán)或因冒名頂替人員產(chǎn)生的不符合規(guī)定診療費(fèi)用，醫(yī)療救助基金不予結(jié)算，由定點(diǎn)醫(yī)院承擔(dān)，依法追究單位和個(gè)人責(zé)任，構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。
第二十三條 縣人社局負(fù)責(zé)城鎮(zhèn)醫(yī)療救助對(duì)象的居民基本參保工作，確保救助對(duì)象的醫(yī)保補(bǔ)償快捷兌付，配合民政部門(mén)建立居民醫(yī)療保險(xiǎn)、居民大病保險(xiǎn)和醫(yī)療救助的“一站式”即時(shí)結(jié)算平臺(tái)。
第七章 附 則
第二十四條 本辦法自2016年6月1日起執(zhí)行，有效期至2020年12月31日。2016年1月1日后受理尚未辦結(jié)的醫(yī)療救助事項(xiàng)按本辦法執(zhí)行。
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